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RM-Methode

Individualisierte lebensqualitätbezogene Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit

Kurzfassung:
Reflux Medical bietet ein neues, ausschließlich auf die Diagnose, Therapie und Nachsorge von Reflux ( Sodbrennen, saures Aufstoßen) sowie Krebsvorsorge ausgerichtetes Verfahren an. Ein Expertenteam unter der Leitung von Prof. Dr. Martin Riegler garantiert höchste fachliche Kompetenz. Im Rahmen internationaler Forschungstätigkeit wurde ein 10-jähriger Wissensvorsprung aufgebaut. Daraus konnte ein auf neuesten Erkenntnissen beruhendes Diagnose- und Therapie-Konzept entwickelt werden: die RM-Methode. Nach einem ausführlichen, individuellen ärztlichen Gespräch (Symptomerhebung) erfolgt die weiterführende Diagnose ( Endoskopie, Druck-, Refluxmessung). Entsprechend den Untersuchungsergebnissen wird die maßgeschneiderte Therapie eingeleitet (Ernährungsberatung, Behandlung mit Medikamenten, Reflux-Operation, Radiofrequenzablation von Barrett-Ösophagus).
Modernste technische Ausstattung sowie ein angenehmes und fürsorgliches Umfeld ermöglichen eine optimale Umsetzung der RM-Methode. Hinter der RM-Methode steht eine Expertengruppe: die Chirurgen Prof. Dr. Martin Riegler, Prof. Dr. Sebastian F. Schoppmann, Prof. Dr. Reza Asari, Dr. Anton Friedrich Weiser, der Gastroenterologe Dr. Michael Häfner, der Physiologe Dr. Johannes Lenglinger und der Pathologe Prof. Dr. Fritz Wrba.

Über Reflux:
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (gastroesophageal Reflux disease; GERD) mit Sodbrennen und saurem Aufstoßen betrifft 20% bis 30% der Bevölkerung. Neben den Beschwerden kann GERD auch zu Krebs der Speiseröhre führen. Fazit: Die Beschwerden und die Angst vor Krebs beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen. Die RM-Methode definiert eine neue, individualisierte lebensqualitätbasierte Abklärung, Therapie und Krebsprävention bei GERD.

Prinzip der RM Methode: individualisiertes lebensqualitätsbezogenes Reflux-Management
Die „RM-Methode“ zielt darauf ab, durch Beseitigung der Beschwerden und der Angst vor Krebs die Lebensqualität wieder herzustellen. Eine zielführende Diagnose weist Reflux als Ursache für die Beschwerden nach und zeigt, ob ein Krebsrisiko besteht. Es folgt eine maßgeschneiderte Therapie (Lifestyle-, Ernährungsberatung, Behandlung mit Medikamenten, Reflux-Operation) gegen die Beschwerden. Ein etwaiges Krebsrisiko (Barrett-Ösophagus) wird durch eine höchst wirksame moderne Behandlung beseitigt ( Radiofrequenzablation). Fazit: die Lebensqualität ist wieder hergestellt, das Krebsrisiko gebannt (Abbildung 1 und Tabelle 1).

Im Folgenden werden die einzelnen standardisierten Diagnose- und Therapieschritte der RM-Methode vorgestellt.

Details zur RM Methode

Diagnose 1: Erhebung der Lebensqualität und der Beschwerden (Symptome)
Alles Leben ist Gestimmtheit, auch die Wahrnehmung von Beschwerden. Diese sind lästig, nerven und beeinträchtigen das Wohlbefinden und die Produktivität. Im ausführlichen, individuellen ärztlichen Gespräch erfahren wir Art, Häufigkeit und Schwere Ihrer Beschwerden und wieweit diese Ihre Lebensqualität und Produktivität beeinträchtigen. Hierzu quantifizieren wir die Symptome und Ihre Lebensqualität mit speziellen Fragebögen:
Lebensqualitäts-Self Report Fragebogen SF12 und SF 36;
Eypasch Fragebogen für gastrointestinalen Lebensqualitätsindex;
Refluxfragebogen;
Reflux Medical Visual Symptom-Self-Report; VSSR.


Literatur:
1. Velanovich V. Comparison of generic (SF-36) vs. disease specific (GERD-HRQL) quality-of-life scales for gastroesophageal Reflux disease. J Gastroinest Surg 1998; 2: 141-145.
2. Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, et al. Gastrointestinal quality of life index: development, validation and application of a new instrument. Br J Surg 1995; 82: 216-222.


Diagnose 2: Endoskopie, Zwerchfellbruch und Barrett-Ösophagus
Im Rahmen der Endoskopie (Spiegelung) der Speiseröhre (Ösophagus: griech. der Speisenträger), welche wir immer als sanfte Untersuchung in Kurzschlaf durchführen, werden entsprechend der „RM-Methode“ spezielle Multilevel-Biopsien ( Gewebeproben) aus dem Ausgang der Speiseröhre entnommen. Die Auswertung der Biopsien beantwortet die 2 wichtigsten Fragen: Besteht ein Krebsrisiko (=Barrett-Ösophagus), geht es mit Lifestyle-, Ernährungsumstellung (Therapie 1) und Behandlung mit Medikamenten (sog. Protonenpumpenhemmer; proton pump inhibitor; PPI; Therapie 2), oder muss eine Reflux-Operation durchgeführt werden? (Therapie 3). Barrett-Ösophagus bedeutet ein erhöhtes Krebsrisiko, weshalb wir die Entfernung mittels Ablation empfehlen (siehe Therapie 4).
Bei Barrett-Ösophagus handelt es sich um eine durch den Reflux veränderte Schleimhaut mit erhöhtem Krebsrisiko (0.5%-0.7% pro Jahr). Barrett-Ösophagus haben 20%-30% der Patienten mit und 5%-15% jener ohne Sodbrennen. Das Krebsrisiko von Barrett-Ösophagus entspricht dem eines Polypen im Dickdarm (das haben 20% der Bevölkerung). Deshalb empfehlen wir die Vorsorge-Spiegelung der Speiseröhre ab dem 40. Lebensjahr für Frauen und Männer (gemeinsam mit der Vorsorge- Kolonoskopie). Findet sich ein Barrett-Ösophagus, dann empfehlen wir, diesen mit der Radiofrequenz-Ablation zu entfernen.
Durch die Auswertung der Gewebeproben entsprechend der sog. Chandrasoma-Klassifikation kann der dilatierte distale Ösophagus (DDÖ; Trompete der Speiseröhre, „Vuvuzela“) nachgewiesen werden. Dabei handelt es sich nach dem US-amerikanischen Pathologen Prof. Dr. Para Chandrasoma (Los Angeles) um den durch Reflux veränderten Ausgang der Speiseöhre. Magenüberdehnungen und Refluxe leiern den Ausgang der Speiseröhre aus. Als Folge bildet die Speiseröhre Falten, die von einer magenartigen Schleimhaut ausgekleidet werden. Deshalb kann dieser untere Teil der Speiseröhre in der Endoskopie nicht vom Mageneingang unterschieden werden. Funktionell entspricht der dilatierte distale Ösophagus (DDÖ) dem undicht gewordenen Anteil des Antireflux-Ventils (unterer Ösophagus-Sphinkter). Die Folge: Reflux und Sodbrennen.

Zwerchfellbruch: Auf dem Weg vom Hals zum Magen zieht die Speiseröhre durch eine kleine Lücke im Zwerchfell. Die refluxbedingte Ausleierung der Speiseröhre vergrößert die Lücke im Zwerchfell, der Zwerchfellbruch entsteht. Wird die Lücke größer, kann sie auch Magenanteile enthalten. Ein großer Zwerchfellbruch (> 10 cm) enthält zusätzlich auch Darm und Milz.
Somit kann man mit der Endoskopie alleine nicht unterscheiden, ob der Zwerchfellbruch Speiseröhre (dilatierten distalen Ösophagus) oder Magen enthält. Die Gewebeproben schaffen Klarheit, weil die Korrelation von Gewebetyp und Gewebeentnahmestelle die Zuordnung von Speiseröhre vs. Magen ermöglicht. So wird die Länge des dilatierten distalen Ösophagus (DDÖ) bestimmt. Nur wenn Gewebeproben, welche auf oder über dem Zwerchfellniveau entnommen worden sind, Magenschleimhaut enthalten, spricht man davon, dass der Zwerchfellbruch Magenanteile enthält, andernfalls handelt es sich eben um den DDÖ. Das ist wichtig, weil im Rahmen der chirurgischen Therapie der DDÖ mit dem Magenfundus ( Fundoplikatio) oder dem magnetischen Ring (LINX System, Torax) umwickelt werden soll.


Literatur:
1. Lenglinger J, Izay B, Eisler M et al. Barrett‘s esophagus: size of the problem and diagnostic value of a novel histopathology classification. Eur Surg 2009; 41/1: 26-39.
2. Lenglinger J, Ringhofer C, Eisler M, Sedivy R, Wrba F, Zacherl J, Cosentini EP, Prager G, Heafner M, Riegler M. Histopathology of columnar lined esophagus in patients with gastroesophageal Reflux disease. Wien Klin Wochenschr 2007;119 (13=14):405–11.
3. Ringhofer C, Lenglinger J, Izay B et al. Histopathology of the endoscopic esophagogastric junction in patients with gastroesophageal Reflux disease. Wien Klin Wochenschr 2008; 120/11: 350-59.
4. Chandrasoma P, Wijetunge S, Ma Y, DeMeester S et al. The dilated distal esophagus: a new entity that is the pathologic basis of early gastroesophageal Reflux disease. Am J Surg Pathol 2011; 35(12): 1873-81.


Diagnose 3: Druckmessung der Speiseröhre (kombinierte hochauflösende Impedanz- Manometrie)
Die moderne Druckmessung der Speiseröhre wird ambulant durchgeführt und kombiniert die Impedanz-Messung (Messung der Transportfunktion der Speiseröhre) mit der hochauflösenden Manometrie (Druckprofil). Die Druckmesssonde wird über die lokal betäubte Nase in die Speiseröhre eingeführt. Die Untersuchung ist nicht schmerzhaft und dauert 15-20 min. Während 10 kleiner Wasserschlucke beurteilen wir die Transportfunktion der Speiseröhre, das Druckprofil zeigt, wie stark die Funktion (Dichtheit) des Anti- Reflux-Ventils im Ausgang der Speiseröhre beeinträchtigt ist. Die Ergebnisse der Untersuchung dienen als Basis für die Therapie (Lifestyle-, Ernährungsberatung, Behandlung mit Medikamenten, Reflux-Operation).

Diagnose 4: Refluxmonitoring (Impedanz-pH-Metrie)
Das Refluxmonitoring (Langzeit- Säuremessung) wird ambulant durchgeführt, quantifiziert die Anzahl der Refluxe und untersucht, ob die Refluxe Ihre Beschwerden verursachen. Deshalb ist es wichtig, vor der Untersuchung die Beschwerden genau zu definieren und entsprechend der Intensität zu reihen (z.B.: 1. Sodbrennen, 2. Husten, 3. saures Aufstoßen). Die Refluxmesssonde wird über die lokal betäubte Nase in die Speiseröhre eingeführt und verbleibt 23-24 Stunden in der Speiseröhre. Die Untersuchung ist nicht schmerzhaft. Während der Messung geben Sie etwaige Beschwerden an. Bei der Auswertung zeigt sich dann, ob die Symptome durch Reflux verursacht worden sind, also für die Beeinträchtigung der Lebensqualität verantwortlich sind. Da das Refluxmonitoring jegliche Art von Reflux registriert, kann die Untersuchung auch unter PPI-Therapie durchgeführt werden, Sie müssen also während der Messung nicht unter Sodbrennen leiden. Bei der Messung werden die Säureexposition der Speiseröhre, die Anzahl der Refluxepisoden und die Ausdehnung des Rückflusses nach oben sowie die Korrelation zwischen Reflux und Beschwerden gemessen. Das Ergebnis der Untersuchung dient dazu, die Behandlung zu planen (Lifestyle-, Ernährungsberatung, Behandlung mit Medikamenten, Reflux-Operation.

ABBILDUNG 1 (=Methode bei Reflux)

Leistung Methode Ergebnis

Diagnose 1:
Patientengespräch
(Lebenqualitäts- & Symptomerhebung; Monitorig)

Reflux-Symptom-,
Lebensqualitätsfragebogen:
Eypasch gastrointestinaler
Lebensqualitätsindex; Reflux-Fragebogen;
Reflux Meical Visual Symptom-elf-Report
(VSSR); SF12;SF 36

erhebt ud quaifiziert
Lebensqualität und Beschwerden (Symptome)

Diagnose 2: Endoskopie (Spiegelung) RM Gewebeentnahmeprotokoll; Nachweis eines Zwerchfellbruchs zeigt Krebsrisiko (Barrett-Ösophagus);
bestimmt die Länge des dilatierten
distalen Ösophagus (korreliert mit
Dysfunktion des Antireflux-Ventils); Zuordnung des Inhaltes des Zwerchfellsbruchs (Speiseröhre vs. Magen)*
Diagnose 3:
Druckmessung der Speiseröhre

Hoch auflösende
Impedanz- Manomtrie
(=high resolution - HR-impedance manometry)

Verschlussfunktion des
Antireflux-Ventils;
Transportfunktion der Speiseröhre
Diagnose 4:
Refluxmonitoring (sog. Langzeit- Säuremessung)
Impedanz-Ph-Metrie,
unter und ohne Behandlung
mit Medikamenten (PPI)
quantifiziert den Reflux,
die Säueexposition, proximle Refluxausdehnung,
Symptomassoziation
Therapie 1:
Lifestyle-, Ernährungsberatung
ausbalancierte Kohlenhydrat-Kost; Sport, Bewegung, Stressmanagement Ernährung ohne konzentrierten Zucker; lindert bzw. beseitigt Reflux und Sodbrennen
Therapie 2: Behandlung mit Medikamenten Antazida; Protonenpumpenhemmer (PPI) reduziert den Säuregealt des Refluxes; lindert oder beseitigt Reflux-Symptome
Therapie 3: Reflux-Operation (Chirurgie) laparoskopische Fundoplikatio; laparoskopischer magnetischer Sphinkter (LINX, Torax) wirksame und dauerhafte Beseitigung von Reflux und Sodbrennen
Therapie 4: Krebsprävention Radiofrequenzablation (RFA; HALO®) ±endoskopische Schleimhaut-Resektion**

ntfernt Barrett-Ösophagus mit erhöhtem Krebsrisiko (NDBE, LGD, HGD)***

Erklärung & Abkürzungen: GERD: gastroesophageal Reflux disease;

RM- Methode:
 
* Zwerchfellbruch liegt vor, wenn die Biopsien von der Höhe des Zwerchfells bzw. darüber Magenschleimhaut enthalten. Sonst handelt es sich um den dilatierten distalen Ösophagus, wie im Text beschrieben.
**: endoskopische Schleimhaut-Resektion; darunter versteht man die Entfernung der Schleimhaut unter endoskopischer Sicht mit durch das Spiegelungsgerät eingebrachten Instrumenten, wie im Text beschrieben.
***NDBE: nicht dysplastischer Barrett-Ösophagus hat ein erhöhtes Krebsrisiko, wenn GERD > 10 Jahre, dilatierter distaler Ösophagus > 3.0 cm, Krebserkrankung in der Familie, Ösophagitis. LGD: low grade Dysplasie. HGD: hochgradige Dysplasie.


Therapie 1: Lifestyle- & Ernährungsberatung
Man ist, was man isst. Deshalb spielt das Essverhalten in der Entstehung von Reflux eine große Bedeutung. Wir wissen, dass große Mahlzeiten, der Genuss von Getränken mit Kohlensäure±Alkohol sowie der Genuss von Nikotin das Antirefluxventil (unterer Speiseröhren-Sphinkter) im Ausgang der Speiseröhre dauerhaft schwächen. Folge: Reflux und Sodbrennen. Dementsprechend kann Reflux mit Sodbrennen gelindert werden, wenn man mehrmals am Tag kleinere Mahlzeiten zu sich nimmt, Speisen mit konzentriertem Zucker meidet, Getränke ohne Kohlensäure, Zucker und Alkohol bevorzugt sowie Nikotinkonsum meidet. Nach unserer Erfahrung können mittels entsprechender Lifestyle-Maßnahmen der Reflux und dessen Symptome um mehr als 50% reduziert werden. In diesen Fällen kann auf eine Operation verzichtet werden. Deshalb empfiehlt die „RM-Methode“, die Behandlung von GERD mit Lifestyle-Maßnahmen (Ernährung, Sport) ± PPI-Therapie zu beginnen (siehe Therapie 3). Weiters wissen wir, dass ohne Lifestyle-Modifikation auch eine chirurgische Therapie nicht den erwarteten Erfolg bringt. Daher: ohne Disziplin keine Lebensqualität. Die begleitende individualisierte Stressmanagement-Beratung optimiert das Befinden und die Belastbarkeit der Betroffenen (Stressresistenz). Außerdem unterstützt dies durch Verbesserung der Gestimmtheit den Erfolg der Therapie bei Reflux.

Therapie 2: Behandlung mit Medikamenten
Reflux enthält saure und nicht saure Anteile. Die Behandlung mit Medikamenten neutralisiert die Magensäure (Antazida) oder blockiert die Säureproduktion im Magen (Protonenpumpenhemmer; PPI) (Therapie 2). Der Nachteil: die alleinige PPI-Therapie wirkt nur in 40% bis 50% der Fälle. Deshalb sollte die PPI-Therapie immer mit Lifestyle-Modifikation kombiniert werden (siehe Therapie 1). Hilft dies nicht, dann wäre die Reflux-Operation zu empfehlen (siehe Therapie 3). Um den Effekt der PPI-Therapie zu optimieren, sollte man diese immer mit einer hohen Dosis beginnen (2 x 40 mg p.o.) und die Dosis entsprechend der Wirkung anpassen.

Therapie 3: Reflux-Operation ( Fundoplikatio; magnetischer Ring LINX System, Torax)
Führen Medikamente und Lifestyle-Maßnahmen zu keiner entsprechenden Linderung der Beschwerden, kann eine Reflux-Operation überlegt werden.
Die Reflux-Operation erscheint angezeigt bei:
nicht ausreichender Verbesserung der Lebensqualität bei Behandlung mit Medikamenten;
zumindest teilweise Linderung der Beschwerden durch Behandlung mit Medikamenten,
Nebenwirkungen der Behandlung mit Medikamenten (Völlegefühl, Blähungen, Durchfall)
interner Freigabe für eine Operation.
Reflux-Operationen werden heute mittels Laparoskopie ( Knopflochchirurgie) durchgeführt.
Prinzip der Reflux-Operation: Abdichtung bzw. Stärkung des Antireflux-Ventils (unterer Speiseröhren-Sphinkter) im Ausgang der Speiseröhre. Bei der Reflux-Operation wird entweder ein Teil des Magens (=Fundus) oder ein magnetischer Ring um den Ausgang der Speiseröhre gelegt (LINX System, Torax). Bei fortgeschrittenem Reflux und Sodbrennen mit einem Zwerchfellbruch > 3.0 cm ist die Fundoplikatio angezeigt. Zwerchfellbruch: bei Reflux leiert der Ausgang der Speiseröhre aus und schiebt das Zwerchfell zur Seite (dilated distal esophagus, Trompete der Speiseröhre, „Vuvuzela“). Fazit: die Lücke im Zwerchfell wird größer, das ist der Zwerchfellbruch. Nachweis: durch Endoskopie (siehe Diagnose 2).
Das GERD-Frühstadium mit Zwerchfellbruch < 3.0 cm lässt sich prinzipiell mit dem magnetischen Ring (LINX System, Torax) behandeln. Allerdings darf keine Allergie gegen Nickel und die Notwendigkeit von Magnetresonanz-Untersuchungen bestehen (MRT bei Problemen mit Gelenken, Bandscheiben). Der Vorteil der Ring-OP (LINX): kürzere OP-Dauer von 20-30 min ( Fundoplikatio 60-90 min) und sofortiger Kostaufbau.

Literatur:
1. Bonavina L, Saino GI, Bona D, et al. Magnetic augmentation of the lower esophageal sphincter: results of a feasibility clinical trial. J Gastroinest Surg 2008; 12: 2133-40.
2. Wykypiel H, Wetscher GJ, Klingler P, Glaser K. The Nissen fundoplication: indication, technical aspects and postoperative outcome. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 495-502.
3. Miholic J, Hafez J, Lenglinger J, et al. Hiatal hernia, Barrett‘s esophagus and long term symptom control after laparoscopic fundoplication for gastroesophageal Reflux disease. Surg Endosc 2012, ahead of print.

Therapie 4: Krebsprävention ( Radiofrequenzablation, RFA, HALO®)
Barrett-Ösophagus ist eine durch Reflux hervorgerufene Schleimhautveränderung der Speiseröhre mit einem erhöhten Krebsrisiko (0.5% - 0.7% pro Jahr). Deshalb führt Barrett-Ösophagus zu Angst vor Krebs und beeinträchtigt dadurch die Lebensqualität der Betroffenen. Die Diagnose von Barrett-Ösophagus wird durch die Untersuchung von Gewebeproben, die im Rahmen der Endoskopie aus der Speiseröhre entnommen werden, gestellt (siehe Diagnose 2). Enthalten die Gewebeproben sog. Becherzellen, dann stellt der Pathologe die Diagnose Barrett-Ösophagus. Wegen des erhöhten Krebsrisikos empfiehlt die RM-Methode die Radiofrequenzablation von Barrett-Ösophagus (RFA; HALO®, GI-Solution, Covidien).
Dabei handelt es sich um eine neue endoskopische Methode in Vollnarkose. Unter endoskopischer Sicht wird die Barrett- Schleimhaut mittels Radiofrequenzenergie (RF-Energie) entfernt. Die RF-Energie wird mittels Ballonkatheter (HALO® 360) oder eines auf die Spitze des Spiegelungsgerätes aufgebrachten Plättchens (HALO® 60,90) an die Schleimhaut abgegeben. Acht Wochen nach der Ablation findet sich in 70% der Fälle eine normale Schleimhaut ohne Krebsrisiko. In 30% der Fälle sind 2 - 3 Behandlungen notwendig. Ist die Barrett- Schleimhaut einmal erfolgreich entfernt, ist in 92% der Fälle auch nach 5 Jahren keine Barrett- Schleimhaut mehr nachweisbar. In 8% der Fälle wird eine neuerliche Ablation durchgeführt. Somit haben dann alle ursprünglich behandelten Personen nach 5 Jahren keine Barrett- Schleimhaut mehr, das Krebsrisiko ist dauerhaft gebannt.
Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine sehr sichere Behandlungsmethode, nur in 0.22% der Fälle nach über 100.000 Anwendungen weltweit kam es zu Komplikationen (Perforation, Blutung). Seltene Nebenwirkungen wie Sodbrennen, Schmerzen im Brustkorb, Schmerzen beim Essen und Trinken werden mit Medikamenten behandelt. Nach der Behandlung können Sie sofort kalte, breiige und flüssige Nahrung zu sich nehmen. Das mindert die Entzündung sowie die Schmerzen und unterstützt die Wundheilung. Feste Nahrung ist erst 3 - 4 Tage nach der Behandlung vorgesehen.
Nach der Radiofrequenzablation (HALO®) erfolgt eine Therapie mit einem PPI (2x 40 mg p.o.), um ein optimales Milieu für die Wundheilung zu schaffen.

Argumente für eine Radiofrequenzablation (RFA): Krebsprävention
Entsprechend der RM-Methode entfernt man den Barrett-Ösophagus, um einer Krebserkrankung vorzubeugen. Über niedrig- und hochgradige Dysplasie (schwere Gewebeveränderung) entwickelt sich aus dem Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie das Karzinom (0.5% - 0.7% jährliches Risiko). Folgende Überlegungen sprechen für eine Ablation bei Barrett Ösophagus ohne Dysplasie:

Es ist nicht bekannt,
wie lange der Barrett-Ösophagus zum Zeitpunkt der Diagnose schon bestanden hat, ob und wann sich ein Krebs entwickeln wird.

Es ist bekannt,
dass Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie bereits die genetischen Informationen für die Krebsentstehung enthält, diesen aber noch nicht entwickelt hat;
dass das Krebsrisiko des Barrett-Ösophagus dem eines Dickdarmpolypen entspricht, welcher im Rahmen der Dickdarmspiegelung entfernt wird (wegen des erhöhten Krebsrisikos sollte niemand einen Polypen im Darm belassen). Die Tatsache, dass Barrett-Ösophagus nicht wie ein Polyp mit der endoskopischen Vergrößerung zu sehen ist und nicht mit einer Biopsiezange entfernt werden kann, rechtfertigt nicht, diesen zu belassen;
dass die Radiofrequenzablation (RFA) dauerhaft wirksam ist (80% - 95% Erfolgsrate bei Barrett mit und ohne Dysplasie);
dass RFA bei Dysplasie die Krebsentstehung verhindert.

Literatur:
1. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF et al. Radiofrequency ablation in Barrett‘s esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009; 360: 2277-88.
2. El-Serag HB. Routine polypectomy for colorectal polyps and ablation for Barrett’s esophagus are intellectually the same. Gastroenterology 2011; 140: 386-88.
3. Horner MJ et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2009.
4. Fleischer DE, Overholt BF, Sharma VK et al. Endoscopic radiofrequency ablation for Barrett‘s esophagus: 5-year outcomes from a prospective multicenter trial. Endoscopy 2010; 42(10): 781-9.

Auf der Basis der angeführten Argumente empfiehlt die RM-Methode die RFA bei Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie bei folgendem Risikoprofil:
Reflux mit Sodbrennen > als 10 Jahre
Krebserkrankung in der Familie (positive Familienanamnese)
dilatierter distaler Ösophagus > 3.0 cm (wird durch Korrelation von Endoskopie und Histopathologie von Multilevel-Biopsien bestimmt, siehe Diagnose 2)
Barrett-Ösophagus > 2.0 cm
Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre) ist mit einem doppelt so hohen Krebsrisiko verbunden


Literatur:
1. Sikkema M, Looman CWN, Steyerberg EW et al. Predictors for neoplastic progression in patients with Barrett’s esophagus: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol 2011; 106(7): 1231-8.
2. Erichsen R, Robertson D, Farkas DK, et al. Erosive Reflux disease increases the risk for esophageal adenocarcinoma, compared with nonerosive Reflux. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(5): 475-80.

Radiofrequenzablation (RFA) und endoskopische Schleimhaut-Resektion bei Barrett-Ösophagus
Formt der Barrett-Ösophagus Unebenheiten der Schleimhaut (Knoten, Polypen), werden diese mittels endoskopischer Resektion entfernt. Unter endoskopischer Sicht wird die Schleimhaut mit über das Endoskop eingeführten Instrumenten herausgeschnitten und unter dem Mikroskop untersucht. Liegt kein invasiver Krebs vor, dann wird 8 Wochen nach der endoskopischen Resektion die RFA angeschlossen, um das übrige Barrett-Gewebe zu entfernen. Bei invasivem Karzinom besteht die Indikation zur chirurgischen Entfernung der Speiseröhre.

Literatur:
1. Häfner M. Novel endoscopic technologies: narrow band imaging. Eur Surg 2008; 40/6: 270-276.
2. Semlitsch T, Jeitler K, Schoefl R et al. A systematic review of the evidence for radiofrequency ablation for Barrett’s esophagus. Surg Endosc 2010; 24(12): 2935-43.
3. Alvarez Herrero L, van Vilsteren FGI, Pouw RE et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with endoscopic resection for early neoplasia in Barrett’s esophagus longer than 10 cm. Gastrointest Endosc 2011; 73, 682-90.


Radiofrequenzablation (RFA) und Reflux-Operation
Nach erfolgreicher Entfernung von Barrett-Ösophagus sollte die Reflux Operation überlegt werden, wenn:
die Behandlung mit Medikamenten (PPI) die Lebensqualität nicht ausreichend verbessert;
die Behandlung mit Medikamenten die Beschwerden zumindest teilweise bessert;
die Einnahme von Medikamenten (PPI) die Lebensqualität beeinträchtigt;
man fit für eine Operation ist (interne Freigabe).

Die Kombination von HALO® Ablation und gleichzeitiger Reflux-Operation (zur Beseitigung der Ursache, also des Refluxes) wird derzeit im Rahmen klinischer Studien untersucht. Erste Erfahrungen zeigen, dass eine erfolgreiche Fundoplikatio die Wirksamkeit der Ablation um 25% (also von 70% auf 95%) erhöht.

Literatur:
4. Hubbard N, Velanovich V. Endoscopic endoluminal radiofrequency ablation of Barrett‘s esophagus in patients with fundoplication. Surg Endosc 2007; 21: 625-628.
5. dos Santos RS, Bizekis C, Ebright M et al. Radiofrequency ablation fro Barrett‘s esophagus and low grade dysplasia in combination with antireflux procedure: a new paradigm. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(3): 713-16.
6. O‘Connell K, Velanovich V. Effects of Nissen fundplication on endoscopic endoluminal radiofrequency ablation of Barrett‘s esophagus. Surg Endosc 2011; 25(3): 830-34.


Danksagung:
Wir danken allen Patienten/Innen, von denen wir über Reflux und Barrett-Ösophagus lernen durften. Wir danken den großartigen Ärzten Alexander Fränkl, Wilder Tilestone, Philip Allison, Alan Johnstone und Norman Barrett, deren Arbeiten maßgeblich zum heutigen Verständnis von GERD und Barrett-Ösophagus beigetragen haben. Die Entwicklung der „RM-Methode“ wäre nicht möglich gewesen ohne die Arbeiten von unseren Lehrern, Kollegen, Mentoren und Freunden Cedric Bremner, Tom DeMeester, Para Chandrasoma, Robert Odze, Stuart Spechler, Raj Goyal, John Forte, Tom LaMont, Charalabos Pothoulakis, George Triadafilopoulos, Rhonda Souza, Luigi Bonavina, Giovanni Zaninotto, Rudolf Pointner, Georg Stacher, Etienne Wenzl, Gerhard Szinicz, Johannes Zacherl. Wir danken den zahlreichen Schwestern und Pflegern, welche uns tatkräftig unterstützt haben, das Konzept zu entwickeln. Für die technische Unterstützung sind wir Gerhard Rehak und Pepi Zawodsky zu Dank verpflichtet. Besonderer Dank gebührt unseren Familien für deren Unterstützung, Verständnis, Geduld und Liebe.n).

Diagnose & Therapie

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