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Barrett Ösophagus

Grundlagen

Der Begriff Barrett Ösophagus bezeichnet eine Krebsvorstufe der Speiseröhrenschleimhaut, die durch Reflux entsteht. Das Erkennen eines Barrett Ösophagus ist wichtig, weil er eine Krebsvorstufe darstellt. 20% bis 30% jener mit Refluxbeschwerden ( Sodbrennen, saures Aufstossen) haben einen Barrett Ösophagus ohne schwere Gewebeveränderung ( Dysplasie). Über Barrett- Schleimhaut ohne schwere Gewebeveränderung und niedrig und hochgradige Dysplasie kann sich aus der Barrett- Schleimhaut ein Krebs entwickeln: 0.5% jährliches Krebsrisiko bei Barrett Ösophagus ohne schwere Gewebeveränderung (ohne Dysplasie). Damit ist das Krebsrisiko des Barrett Ösophagus ohne Dysplasie mit dem eines Dickdarmpolypen vergleichbar.
Bei einer Dysplasie ist das Krebsrisiko 10x bis 50x grösser. Reflux entzündet und stresst die Schleimhaut der Speiseröhre, genetische Veränderungen (Mutationen) in den Schleimhautzellen sind die Folge. Die Mutationen betreffen Gene des Zelltyps (Cdx2), des Zellwachstums und der Zellvermehrung (p16, p53). Vom Barrett Ösophagus bis zum Karzinom dauert es ca. 5-10 Jahre.
Der Name Barrett Ösophagus bezieht sich auf den aus Australien stammenden in London arbeitenden Chirurgen Norman Barrett (1903-1979), welcher die nach ihm benannte Gewebeveränderung 1957 beschrieb.

Ursachen

Reflux von Mageninhalt entzündet und stresst die Schleimhaut der Speiseröhre und führt zu genetischen Veränderungen (Mutationen) in den Schleimhautzellen. Die Folge: die normale Schleimhaut wird durch eine Vorstufe der Barrett- Schleimhaut ersetzt, das ist die Kardia- Schleimhaut. Besteht der Reflux weiter, entwickelt sich in 20% bis 30% jener mit Refluxbeschwerden aus der Kardia- Schleimhaut die Barrett- Schleimhaut ohne schwere Gewebeveränderung (ohne Dysplasie). Das ist die intestinale Metaplasie mit typischen genetischen Veränderungen (Mutationen). Das Krebsrisiko der intestinalen Metaplasie ist mit dem eines Dickdarmpolypen vergleichbar. Das Risiko beträgt 0.5% pro Jahr. Über die niedrig gradige Dysplasie (LGD) und die hochgradige Dysplasie (HGD) kann sich der Speiseröhrenkrebs entwickeln.

Beschwerden und Symptome

20% bis 30% jener Personen mit Refluxbeschwerden ( Sodbrennen, saures Aufstoßen) haben einen Barrett Ösophagus. Barrett Ösophagus kann aber auch ohne Beschwerden bestehen: so haben 10%-15% jener ohne Beschwerden Barrett Ösophagus. Ursache: der Reflux schädigt die Nerven der Speiseröhre, Sodbrennen wird nicht mehr wahrgenommen und damit das Krebsrisiko verschleiert (75% aller refluxbedingten Karzinome der Speiseröhre entstehen ohne Vorgeschichte von Sodbrennen und werden erst durch die Schluckstörung diagnostiziert).

Abklärung und Diagnose

Die Abklärung erfolgt mittels Endoskopie mit Entnahme von Gewebeproben aus der Speiseröhre und Feingewebeuntersuchung dieser Proben unter dem Mikroskop.
Die Diagnose Barrett Ösophagus wird vom Pathologen/In unter dem Mikroskop gestellt. Zeigt sich eine Schleimhaut mit Zylinderzellen und Becherzellen, dann spricht man von einer Barrett- Schleimhaut (=intestinale Metaplasie) ohne schwere Gewebeveränderung (ohne Dysplasie). Diese Schleimhaut ähnelt jener vom Zwölffingerdarm und vom Dickdarm (intestinale Metaplasie). Die Barrett- Schleimhaut entsteht durch genetische Veränderungen (Mutationen) als Reaktion auf den Gewebestress durch den Reflux.

Neuer Test bei Barrett Ösophagus

Ein neuer Test zur Krebsvorsorge und Diagnose von Barrett Ösophagus wurde von Frau Prof Rebecca Fitzgerald und ihrem Team in England entwickelt. Dabei handelt es sich um einen speziellen Schwamm (Cytosponge). Dieser wird an einen Faden fixiert vom Patienten/In geschluckt. Der Schwamm wird dann langsam zurückgezogen. Dabei nimmt der Schwamm Zellen der Schleimhaut der Speiseröhre mit. Das vom Schwamm mitgenommene Zellmaterial wird dann speziell auf Barrett Ösophagus untersucht. Ist der Test positiv, wird eine Endoskopie angeschlossen. Vorteil: nicht invasiv, rasches Ergebnis. Es ist zu erwarten, dass der Test ab Herbst 2012 kommerziell erhältlich sein wird, wobei wir eines der ersten Zentren sein werden, die dieses Verfahren anwenden dürfen.
Anwendung: Früherkennung, breites Screening der Bevölkerung, Krebsvorsorge.

Behandlung und Therapie

Die Entfernung der Barrett- Schleimhaut erfolgt mittels Radiofrequenzablation (HALO®). Die Radiofrequenzablation ist eine ganz neue, wirksame Methode zur Entfernung der Barrett- Schleimhaut. Dabei wird die Barrett- Schleimhaut mit Radiofrequenzenergie verbrannt. Enthält die Barrett- Schleimhaut Knoten oder Polypen, werden diese zuerst mit einer endoskopischen Schleimhautresektion ( Mukosaresektion) entfernt. Ein bis 2 Monate nach der Resektion wird die restliche Barrett- Schleimhaut mit der Radiofrequenzablation (HALO®) entfernt.
Die Radiofrequenzablation (HALO®) wird empfohlen bei: jeder Art der Dysplasie und beim Frühkarzinom (± endoskopischer Schleimhautresektion).

Beim Barrett Ösophagus ohne Dysplasie (intestinale Metaplasie) empfehlen wir die Radiofrequenzablation (HALO®) wenn:

  • Reflux länger als 10 Jahre besteht
  • Krebsfälle in der Familie bestehen
  • Der Zwerchfellbruch grösser als 2-3 cm ist
  • Die endoskopisch sichtbaren Gewebeveränderungen > 2cm betragen
  • Keine Gegenanzeige gegen die Behandlung bestehen (Schwangerschaft, Blutgerinnungsstörung, Herzschrittmacher).

Nach Radiofrequenzablation erfolgt eine Hochdosis Therapie mit einem Magensäureblocker (Protonenpumpenhemmer; PPI; 2x40 mg p.o.). Die Folge: der Reflux besteht weiter, wird aber nicht wahrgenommen, weil er nicht mehr so sauer ist.

Die Radiofrequenzablation behandelt nicht die Ursache, den Reflux. Deshalb empfehlen wir, nach erfolgreicher Radiofrequenzablation eine chirurgische Behandlung des Reflux zu überlegen ( Fundoplikatio, magnetischer Ring).

Folgeerkrankungen

Barrett Ösophagus ist eine Krebsvorstufe und kann zum Krebs der Speiseröhre führen (Risiko: 0.5% pro Jahr für Barrett Ösophagus ohne Dysplasie, einer von 10 Betroffenen bekommt in 20 Jahren ein Karzinom). Bei einer niedrig gradigen Dysplasie bzw. einer hochgradigen Dysplasie erhöht sich das Krebsrisiko um den Faktor 10 bzw. 50. Krebs bedeutet Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Therapie (Chemotherapie, Operation) und den Tumor ( Schluckstörung). Je nach Tumorstadium beträgt die 5-Jahre-Überlebensdauer zwischen 20% und 90%. Aus diesem Grund empfehlen wir die Entfernung des Barrett Ösophagus im Stadium ohne Dysplasie.

Vorbeugen

Früherkennung: Endoskopie, Schwammuntersuchung (Cytosponge). Bei Barrett Ösophagus Nachweis empfehlen wir die Entfernung ( Radiofrequenzablation).

Selbsttest

Derzeit gibt es keinen Selbsttest für Barrett Ösophagus. Personen mit Sodbrennen sollten sich einer Endoskopie mit Gewebeprobenentnahme zum Ausschluss eines Barrett Ösophagus unterziehen. Dasselbe gilt für Personen mit einer entsprechenden familiären Belastung (Genetik).

Expertenrat

Prof. Martin Riegler (Chirurg, Wien):
Barrett Ösophagus ist eine Krebsvorstufe. Deshalb ist es für uns wichtig, ihn rechtzeitig zu erkennen. Wir können ihn heute mit einer neuen, sehr sicheren Methode entfernen, so wie wir Polypen aus dem Dickdarm entfern. Da warten wir ja auch nicht, bis sich ein Krebs entwickelt.
Wichtig erscheint mir, dass wir die Bevölkerung darüber aufklären, dass man bei Barrett Ösophagus aktiv handeln soll. Das beseitigt die Angst vor dem Krebs, die neben dem Sodbrennen ja auch die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigt. Mit der Radiofrequenzablation haben wir erstmals eine sichere Methode, um den Barrett Ösophagus und damit das Krebsrisiko zu eliminieren.

Prof. Fritz Wrba (Pathologe, Wien):
Barrett Ösophagus ist eine histologische Diagnose. Wichtig ist es, dass derjenige, der die Endoskopie macht, angibt, von wo er die Gewebeproben entnommen hat (Speiseröhre, Magen). Wichtig für uns Pathologen ist es, dass die Proben genug Gewebe enthalten und dort entnommen werden, wo Barrett Ösophagus entsteht: an der Grenze von der normalen zur abnormalen Schleimhaut in der Speiseröhre. Nur so sind wir in der Lage, eine aussagekräftig und verlässliche Diagnose zu erstellen.
Prof. Sebastian Schoppmann (Chirurg, Wien): Für den Nachweis von Barrett Ösophagus ist es wichtig, dass man die Speiseröhre mit dem Endoskop ganz genau beurteilt. Gewebeproben nehmen wir immer aus dem Übergang von der normalen zur abnormalen Schleimhaut. Wir wissen, dass der Barrett Ösophagus dort entsteht. Wichtig ist es auch, dass man Personen, die kein Sodbrennen haben, darüber informiert, dass Barrett Ösophagus auch bei 10% bis 15% jener ohne Refluxbeschwerden vorkommt. Entsprechend empfehlen wir hier die Endoskopie.

Literatur

  1. Barrett NR. The lower esophagus lined by columnar epithelium. Surgery 1957: 6: 881-94.
  2. Spechler SJ, Fitzgerald RC, Prasad GA, Wang KK. History, molecular mechanism, and endoscopic treatment of Barrett‘s esophagus. Gastroenterology 2010; 138(3): 854-69.
  3. Lenglinger J, Izay B, Eisler M et al. Barrett‘s esophagus: size of the problem and diagnostic value of a novel histopathology classification. Eur Surg 2009; 41/1: 26-39.
  4. Kadri S, Lao-Sirieix P, Fitzgerald RC. Developing a nonendoscopic screening test for Barrett’s esophags. Biomark Med 2011; 5(3): 397-404.
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